Ayant Droit
Personne qui a droit à des prestations du fait de ses liens avec le salarié affilié (ou l’adhérent, selon les mentions du contrat) : enfant à charge, conjoint, concubin, pacsé et ascendant à charge. Dans certains cas les ayants droits sont aussi appelés bénéficiaires.
Base de remboursement (BR ou BRSS)
La Base de remboursement est depuis le 1er janvier 2006, la base de calcul du montant des remboursements des frais de santé en France par la Sécurité sociale.
Pour connaître les bases de remboursement des prestations remboursées par la Sécurité sociale : Ameli.fr
DPTAM
Le DPTAM (Dispositif de Pratique Tarifaire Maîtrisée) rassemble les dispositifs ayant pour objet la maîtrise des dépassements d’honoraires des professionnels de santé conventionnés (CAS, OPTAM, OPTAM-CO…).
Les médecins ayant souscrit au CAS devraient progressivement adhérer au nouveau dispositif OPTAM/OPTAM-CO. Attention, cela ne modifie en rien les limitations des garanties liées à ces dispositifs. Les conditions de prise en charge des dépassements d’honoraires pratiqués par ces médecins seront identiques.
Dépassement d’honoraires
Part des honoraires qui se situe au-delà de la base de remboursement de l’assurance maladie obligatoire et qui n’est jamais remboursée par cette dernière.
Forfait hospitalier
Il représente la participation financière du patient aux frais d’hébergement et d’entretien entraînés par son hospitalisation.
Frais réels (FR)
Désigne le montant total des frais de soins qui sont facturés.
Norme ouverte d’échange entre la maladie et les intervenants extérieurs (NOEMIE)
Système de télétransmission par flux informatique des dossiers de remboursement entre la Sécurité sociale et les organismes complémentaires. Système accélèrant le traitement des dossiers de remboursement des assurés.
Médecin traitant
Médecin généraliste ou spécialiste déclaré par le patient auprès de l’assurance maladie obligatoire. Il réalise les soins de premier niveau et assure une prévention personnalisée. La déclaration de médecin traitant permet au bénéficiaire des garanties d’entrer dans le cadre du parcours de soins coordonnés.
Parcours de soins coordonnées
Parcours, faisant intervenir le médecin traitant, que doit suivre l’assuré pour ne pas supporter certaines pénalités de remboursement de la Sécurité sociale.
Plafond Mensuel de la Sécurité Sociale (PMSS)
Le plafond de la sécurité sociale est fixé par voie réglementaire et modifié au 1er janvier de chaque année. Le montant est indiqué sur Ameli.fr
Télétransmission
Cela consiste en la transmission directe des informations relatives à vos remboursements par la procédure d’échange informatique, dite NOEMIE entre votre caisse primaire et GEREP.
Ticket modérateur (TM)
Différence entre la base de remboursement et le remboursement effectué par l’assurance maladie obligatoire.
Tiers payant
Système de paiement permettant à l’assuré de ne pas faire l’avance des frais auprès des professionnels de santé.
